WNIOSEK O WYNAJEM ŚWIETLICY WIEJSKIEJ
WNIOSEK O WYNAJEM ŚWIETLICY WIEJSKIEJ
Kiwity, .............................
............................................ ………………
(imię i nazwisko)* , ( dane osoby prawnej )*
..................................................................
(adres zamieszkania)*, ( adres osoby prawnej)*
.....................................................................
Wójt Gminy Kiwity
Wniosek o wynajem/użyczenie świetlicy wiejskiej
Proszę o wynajem/użyczenie* świetlicy wiejskiej w ......................................................w terminie od dnia ....................................
do dnia........................ ………………
1. Cel na jaki ma być ma być wynajęta/użyczona świetlica:
..................................................................................................................................................
2. Organizator przedsięwzięcia:
..................................................................................................................................................
3. Osoba odpowiedzialna( pełnoletnia) za utrzymanie porządku i bezpieczeństwa */ osoba uprawniona do reprezentowania osoby prawnej*
________________________________________________________________________________________________________
( imię i nazwisko) nr. dowodu osobistego (podpis)
4. Przewidywana ilość uczestników:- ......................................................................................
5. Jednocześnie oświadczam, że :
a) Zapoznałem/łam się z Uchwałą Nr IV/15/11 Rady Gminy Kiwity z dnia 18 lutego 2011 r. ( Dz.Urz. Woj.Warm-Maz. Nr 23 ,poz.443)
b) Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów sanitarnych i ppoż. w czasie trwania wynajmu .
....................................................... …………....................................................
(data złożenia wniosku) (podpis wnioskodawcy)
_________________________________________________________________________________________________
Uwaga ! w przypadku , gdy wnioskodawcą jest osoba prawna do wniosku należy dołączyć dokument stanowiący podstawę do reprezentowania osoby prawnej.
* niepotrzebne skreślić